Je m’inscris au programme MBSR animé par Stéphane Nau

Merci d’avoir pris connaissance des informations concernant votre prochaine participation au programme MBSR avec Stéphane Nau. Je serai heureux de vous accueillir pour la session que vous avez choisie. Si vous souhaitez relire ou prendre connaissance des informations détaillées sur le programme MBSR, cliquez ici.

Pour vous inscrire, voici les prochaines étapes :

1. remplir le bulletin d’inscription (formulaire en ligne ci-dessous) et le valider en cliquant sur le bouton vert « Je m’inscris ». Prenez votre temps pour le remplir.
2. régler l’acompte en ligne via PayPal. Le lien PayPal se trouve en bas de cette page, en dessous du formulaire.
3. vérifier que avez participé à une réunion d’information gratuite, quel que soit l’instructeur MBSR. Si ce n’est pas le cas, vous pouvez participer à la prochaine indiquée ici. Si vous avez une difficulté pour y participer, prenez contact avec moi pour un entretien individuel.
4. pour le MBSR ONLINE, vérifier que vous avez le matériel requis.

Ce formulaire est strictement confidentiel. Afin de nous assurer ensemble que vous pouvez participer à cette formation en toute sécurité et ainsi vous permettre de vous engager sereinement dans ce programme de Pleine Conscience, merci de bien vouloir répondre aux questions ci-dessous. Certaines situations vous exposent à ne pas profiter de ce programme dans les meilleures conditions. Si tel est le cas, nous organiserons un échange téléphonique pour réfléchir ensemble à votre participation et examiner si elle justifie que votre inscription soit reportée plus tard, à distance d’une période difficile pour vous.

Session MBSR choisie(obligatoire) Février-Mars 2022 le mardi soir (ONLINE)

Mai-Juin 2022 le lundi soir (ONLINE)

Nom(obligatoire)

Prénom(obligatoire)

E-mail(obligatoire)

Resaisissez votre adresse E-mail (afin d'être sûr qu'elle est correcte !)(obligatoire)

Votre adresse postale complète, code postal, ville, pays(obligatoire)

Numéro de téléphone mobile(obligatoire)

Votre âge(obligatoire)

Travaillez-vous ? Si oui, indiquez votre profession et l'organisation dans laquelle vous travaillez ? (obligatoire)

Quelle est la raison principale qui vous amène à participer au programme MBSR ?(obligatoire)

Pratiquez-vous une/des activité(s) physique(s) ou sportive(s) ? Si oui, laquelle/lesquelles ?(obligatoire)

Comment est votre sommeil ? En cas de trouble du sommeil, précisez les difficultés que vous rencontrez.(obligatoire)

Avez-vous une relation de dépendance avec une ou plusieurs substances (tabac, alcool, drogue, médicaments…) ?(obligatoire)

Au cours des 3 derniers années, avez-vous bénéficié d'un accompagnement psychologique ? Si oui, pendant quelle durée, et pour quel trouble ? (obligatoire)

Durant le dernier Ie mois…(obligatoire) J'ai eu des idées suicidaires

J'ai cherché une aide psychiatrique

J'ai eu envie de me battre

J'ai souhaité blesser ou faire mal à quelqu'un

J'ai eu envie de fracasser ou de casser des choses

J'ai eu des moments de panique ou de terreur

Je n'ai rien eu de tout cela

Pour vous, qu'est-ce qui est le plus important dans la vie ?(obligatoire)

Qu'est-ce qui vous procure le plus de plaisir dans la vie ?(obligatoire)

Qu'est-ce qui vous inquiète le plus ou quels sont les aspects les plus stressants dans votre vie ?(obligatoire)

Donnez 3 raisons, objectifs personnels qui vous incitent à participer au programme de Réduction du Stress Basée sur la Pleine Conscience MBSR. Je vous encourage à prendre le temps d'être le(la) plus précis(e) possible.(obligatoire)

A quelle date avez-vous participé à la réunion d'information gratuite, animée par un instructeur MBSR ? Précisez la date, le lieu et l'instructeur. Si vous n'avez pas participé, pas de souci, vous pouvez continuer à vous inscrire et je vous contacterai directement.(obligatoire)

Comment avez-vous eu connaissance de ce programme MBSR ? (obligatoire) Médecin Généraliste

Psychologue

Psychiatre

Ami/connaissance ayant déjà participé à un programme MBSR

Page Facebook de Stéphane Nau

Lettre d'information Inspirante de Stéphane Nau

Recherche internet

Autre instructeur qui vous l'a recommandé

Autre

Avez-vous déjà participé à un programme MBSR précédemment ? Si oui, indiquez ici le nom de l'instructeur et la date de votre programme.(obligatoire)

Y-a-t-il d'autres informations que vous souhaitez partager avec Stéphane Nau pour préparer au mieux votre participation ?(obligatoire)

Tarif choisi(obligatoire) Tarif individuel

Tarif Entreprises (facturé directement à votre organisation)

Tarif libre (vous serez contacté pour le définir ensemble)

Engagement (merci de cocher les trois cases pour marquer votre accord)(obligatoire) Je m'inscris à la session du programme MBSR choisie. J'ai pris connaissance de toutes les informations sur le programme MBSR

J'ai vérifié que je suis disponible aux 9 dates proposées (8 séances et une journée complète).

Je règle l'acompte en ligne et ai noté qu'il n'est pas remboursable.

Je reconnais par ailleurs qu’il s’agit d’un programme éducatif et préventif ne pouvant se substituer à un accompagnement psychothérapeutique ou à un traitement, sans avis médical. (obligatoire) Oui

Je m’inscris !

Réglement de l’acompte

Je règle l’acompte en ligne en cliquant sur l’icône « PayPal » ci-dessous. Vous n’avez pas besoin d’ouvrir un compte Paypal pour régler.

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